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醫(yī)保政策

關于印發(fā)《淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農村合作醫(yī)療

時間：2015-01-16 11:53:11 點擊：0次
    淮農合組〔2013〕4號關于印發(fā)《淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農村合作醫(yī)療補償方案（2014版）》的通知各區(qū)衛(wèi)生局、財政局、民政局，各級新農合定點醫(yī)療機構：根據(jù)國家衛(wèi)生計生委、財政部《關于做好2013年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2013〕17號）精神及《安徽省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案（2014版）》（皖衛(wèi)農〔2013〕19號）要求，結合我市2013年新農合運行的實際情況，制定本方案。經市新型農村合作醫(yī)療工作領導小組審核通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。2013年12月5日報：市委、市政府、省農村合作醫(yī)療管理辦公室送：市農村合作醫(yī)療管理領導小組成員單位淮南統(tǒng)籌四區(qū)新型農村合作醫(yī)療補償方案(2014版)一、指導思想以國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作安排及衛(wèi)生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》為指導，結合我市2013年新農合運行的實際情況，根據(jù)2014年新農合基金面臨的新形勢，為保障基金安全和群眾受益，引導病人在基層就診，科學合理使用新農合基金，鞏固和發(fā)展與農村經濟社會發(fā)展水平和農民基本醫(yī)療需求相適應的、具有基本醫(yī)療保障性質的新型農村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農合”），讓參合病人廣泛得到更多的實惠。農合。二、基本原則（一）著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當?shù)鼗鶎佣c醫(yī)療機構住院。（二）對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病，進一步提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔，有效緩解參合農民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。（三）以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統(tǒng)一，分類指導，盡力保障，規(guī)范運行。三、基金用途新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費。應由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務項目不得從新農合基金中支付。醫(yī)療事故、計劃生育相關手術及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農合報銷范圍。新農合當年籌集基金與歷年結余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農合統(tǒng)籌基金預算總額按以下五個部分進行分配：1、當年結余基金（含風險基金）。當年統(tǒng)籌基金結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%（含風險基金）。統(tǒng)籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金的25%（含風險基金）。2、門診統(tǒng)籌基金。原則上占扣除上繳10%省級風險金后的當年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。3、大病保險基金。原則上按5%左右安排，各地可根據(jù)大病情況適當增減。大病保險補償政策另文規(guī)定。4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設立的一般診療費、門診診察費新農合支付政策另文規(guī)定。5、住院補償基金（包括按病種付費的住院統(tǒng)籌基金）。即為扣除上述當年結余基金、門診補償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險基金等部分后的剩余基金。四、資金管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則管理，設立專戶儲存，專款專用，制定合理的支出標準、范圍，合理的使用資金，遵照省、市《新農合基金管理制度》，規(guī)范運行。加強基金管理，健全完善基金財務管理制度，嚴格執(zhí)行“封閉運行”的規(guī)定，確?；鸢踩?。五、定點醫(yī)療機構分類將省內新農合定點醫(yī)療機構分為五類，分類設置住院補償比例以及起付線的計算系數(shù)。Ⅰ類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級醫(yī)療機構。Ⅱ類：在縣城執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機構。2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類醫(yī)院。Ⅲ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級以下（含二級）醫(yī)療機構和省屬二級醫(yī)療機構；被省衛(wèi)生廳評定為“三級醫(yī)院”的縣級醫(yī)院；2013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬二級醫(yī)院平均水平的Ⅱ類醫(yī)院。Ⅳ類：在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級醫(yī)院（含省市屬三級醫(yī)院、社會辦三級醫(yī)院；含三級綜合和三級?？疲?013年次均住院醫(yī)藥費用水平已經超過全省市屬三級醫(yī)院平均水平的Ⅲ類醫(yī)院。Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫(yī)療機構；因違規(guī)違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫(yī)療機構。Ⅴ類醫(yī)療機構在恢復正常類別之前，必須經省農合辦與市農合辦聯(lián)合現(xiàn)場檢查驗收。Ⅴ類醫(yī)療機構不開展即時結報。六、住院補償（一）普通住院補償（1）起付線Ⅰ類醫(yī)療機構住院起付線計算公式為：起付線=該醫(yī)療機構次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構住院起付線計算公式為：起付線=該醫(yī)療機構次均住院醫(yī)藥費用×X%×(1＋0.9-該醫(yī)院可報費用占總費用的比例)。其中：“次均住院醫(yī)藥費用”、“可報費用占總費用的比例”取各定點醫(yī)療機構本年度的前9個月和上一年度的后3個月（連續(xù)12個月）的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構的X%統(tǒng)一為15%，Ⅴ類醫(yī)療機構的X%為25%。如按公式計算的某些Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類的起付線分別低于150元、400元、500元、700元，則分別按上述標準設置其起付線。Ⅴ類醫(yī)療機構的起付線不得低于800元。有關說明：（1）Ⅰ類醫(yī)療機構起付線由市新農合管理中心根據(jù)省廳起付線規(guī)定進行測算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構起付線由省農合辦統(tǒng)一按公式計算，并由省衛(wèi)生廳、財政廳另文下達各醫(yī)療機構執(zhí)行。（2）多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對重點優(yōu)撫對象、五保戶、低保對象不設起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫(yī)院治療的，只設一次起付線。（3）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫(yī)療機構對不設起付線病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過15%、10%、5%、5%、5%。超過規(guī)定比例的住院人次的所有費用，由收治醫(yī)院承擔患者的報銷待遇。（4）參合患者住院實際補償金額計算方法：第一步計算住院總費用中的可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付線后乘以補償比例。第二步將住院總費用中的“國家基本藥物”及“安徽省補充藥品”費用和中醫(yī)藥類費用×10%。第一步和第二步相加構成患者當次住院補償金額。補償金額與其當次住院總費用減去起付線后的費用相比，如達不到40%，按“保底補償”有關規(guī)定執(zhí)行（詳見后述）。（5）在省內非即時結報醫(yī)院就診，須選擇省衛(wèi)生廳審批的二級及以上醫(yī)院，且在省農合平臺顯示是定點醫(yī)療機構，起付線和補償比例按省廳公布的標準執(zhí)行。（6）省外二級以下（含二級）公立非預警醫(yī)院住院起付線遵照省內三級醫(yī)院最低起付線執(zhí)行，省外三級以上（含三級）公立非預警醫(yī)院醫(yī)療機構起付線遵照省內省級醫(yī)院最高起付線執(zhí)行，政策性補償比例參照Ⅳ類醫(yī)療機構執(zhí)行。（7）外出務工者要提供當?shù)貏展ぷC明，選擇當?shù)毓⑿罗r合定點醫(yī)院，起付線、補償比例參照本市同級別醫(yī)院。(8)在省外預警醫(yī)院住院，起付線4000元，減去起付線后的剩余總費用按20%予以補償，封頂線1萬元。參合農民到此類醫(yī)院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。不享受“大病保險”待遇。省外預警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布。（9）上述（6）、（7）（8）項均須在市新農合管理中心履行備案手續(xù)，否則，補償比例下調10%。（2）補償比例在省內五類醫(yī)療機構住院的可報費用的補償比例見下表：
    醫(yī)療機構分類Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅳ類Ⅴ類
    各類主要所指鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院（衛(wèi)生院）縣城一級二級醫(yī)院城市一級二級醫(yī)院城市三級醫(yī)院被處罰的醫(yī)院
    起付線以上的報銷比例90%85%80%75%55%
    注：1、對“國家基本藥物”（2012版）和“安徽省補充藥品”中的所有藥品及“新農合藥品目錄”內的中藥（含有批準文號的中藥制劑）、符合新農合補償范圍的中醫(yī)診療項目的報銷比例，在表中報銷比例的基礎上增加10個百分點。2、在非即時結報的省內定點醫(yī)院住院費用的報銷比例，比表中的比例下調5個百分點。3、在非定點或被暫停、取消定點資格的醫(yī)療機構住院的費用新農合基金不予報銷，新農合患者的醫(yī)療費用可以由該醫(yī)療機構承擔。4、在省級、本市已開通即時結報定點醫(yī)療機構住院，未向醫(yī)院出示IC就診卡和身份證明，導致不能即時結報者，所發(fā)生的醫(yī)藥費用按保底補償比例報銷。
    （二）住院保底補償“保底補償”是指：按前文描述的住院補償規(guī)定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額在Ⅴ類醫(yī)療機構、重點監(jiān)控醫(yī)療機構、省外預警醫(yī)療機構住院的不執(zhí)行保底補償。在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類醫(yī)療機構住院的，對不同額度的住院醫(yī)藥費用實行“分段保底補償”，各費用段的保底補償比例為（Y值）：
    住院費用段5萬元以下部分5--10萬元段10萬元以上部分
    保底補償比例40%50%60%
    （三）住院補償封頂線（參合患者當年住院獲得補償?shù)睦塾嬜罡呦揞~）為30萬元。（四）住院分娩補助（補償）。參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同級醫(yī)院疾病住院補償政策執(zhí)行，但不再享受定額補助。（五）按病種付費住院補償實行按病種付費的住院患者補償，不設起付線，不設封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農合封頂線計算基數(shù)。（六）意外傷害住院補償（不實行即時結報）1、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫(yī)藥費用發(fā)票原件和病歷復印件（加蓋經治醫(yī)院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償?shù)怯洷怼?，供新農合經辦機構調查備用。2、對有責任的各種意外傷害（如：交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠（場）或工地作業(yè)時負傷等情形），新農合基金不予補償。3、對經調查仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫(yī)藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，封頂2萬元，不實行保底補償。4、因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院補償政策執(zhí)行，申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節(jié)證據(jù)。5、兌付意外傷害住院補償款之前，應履行必要的調查手續(xù)和必須的公示程序，結論清楚，無異議、無舉報，按規(guī)范程序集體審議、批準后發(fā)放補償款。6、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執(zhí)行。7、兌付意外傷害住院補償款之前，應將擬補償者的姓名、年齡、性別、住址、參合證號、受傷時間、地點和詳細原因、經治醫(yī)療機構、住院醫(yī)藥費用等情況公示一個月，接受舉報。八、門診補償（一）慢性病門診補償。1、常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用的補償比例為60%。年度補償總額上限5000元。每季度結報一次，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院受理。常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心?。ㄐ募」Ｈ⒛X出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫(yī)院住院補償政策執(zhí)行，可隨時結報。特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。3、上述常見慢性病和特殊慢性?。ㄒ韵潞戏Q“慢特病”）的可補償費用是指針對該病必須（或專用）的藥品、檢查和治療項目的費用，其鑒定和認定程序要嚴格按照《淮南市新型農村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。（二）普通門診補償。2014年，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位繼續(xù)全面實行門診統(tǒng)籌總額預算管理（另文下發(fā)）。九、其他補償（一）新生兒（出生至28天內）出生當年，隨父母自動獲取參合資格，按保底補償享受新農合待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用，（二）住院期間使用的新農合基金支付部分費用的診療項目，單次（項）特殊檢查（治療）費用按80%計入可補償費用；單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。（三）院外檢查?；颊咴谧≡浩陂g，因醫(yī)院缺乏相應檢查設備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費用納入當次住院費用，一并計算和補償。（四）院前檢查。參合患者在醫(yī)院住院，入院前三天內的、該院的、本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。（五）符合計劃生育政策的病理性流產、引產、保胎等必須提供準生證方可享受新農合即時結報補償待遇，否則不予報銷。（六）參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農村合作醫(yī)療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。（七）自行購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者在非即時結報的定點醫(yī)療機構住院，可憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票復印件和保險公司結報單據(jù)等材料申請補償，新農合補償待遇與未購買商業(yè)醫(yī)療保險的參合患者同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫(yī)療保險制度的參合患者，原則上憑醫(yī)藥費用發(fā)票原件申請補償，不得重復報銷。十、有關說明1、本方案從2014年1月1日起執(zhí)行。2、過去其他文件中與本方案規(guī)定相沖突的內容不再執(zhí)行。3、本方案由市新農合領導小組負責解釋。
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